Форма обращения в электронном виде для физических лиц

Опубликовано в Общие сведения

УЗ <Лепельская центральная районная больница>

осуществляет вакцинацию от COVID-19 граждан РБ и лиц, имеющих вид на жительство РБ.

Через данную форму можно произвести запись на вакцинацию.

Для этого необходимо заполнить все поля ниже, а начать заполнять поле "Текст обращения: *" нужно со слов: "Вакцинация ковид".

Также в это поле нужно внести свой контактный телефон. Как только вакцина появится в учреждении, с вами свяжется ответственное лицо и сообщит о дате и времени вакцинации.

* отмечены поля, обязательные для ввода

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя: *

Адрес места жительства (места пребывания) и (или) места работы (учебы): *

Адрес электронной почты заявителя: *

Номер телефона заявителя: *

Текст обращения: *

Прикрепить файл (Сведения необходимо представлять в форме файлов в форматах являются Portable Document Format/A (PDF/A), Office Open XML (DOCX), двойной формат с разметкой (DOC), Rich Text Format (RTF), текстовый файл (ТХТ), Open Document Format (ODT), формат архивации и сжатия данных (ZIP, RAR), Portable Network Graphics (PNG), Tagged Image File Format (TIFF), Joint Photograph Experts Group (JPEG), Joint Photograph Group (JPG). )

Я даю своё согласие на обработку моих персональных данных для подготовки ответа на обращение и получения статистических данных (в соответствии с Законом Республики Беларусь ``О защите персональных данных``): Да

Проверочный код *