Медполис по-белорусски

16 марта 2016. Опубликовано в Новости

Интерес к добровольному медицинскому страхованию, а точнее добровольному страхованию медицинских расходов (ДCМР), в нашей стране растет. С каждым годом суммы страховых выплат в организации здравоохранения разных форм собственности увеличиваются минимум вдвое.

В 2015-м эта цифра составила свыше 260 млрд рублей; обладателями медицинских полисов стали более 200 000 человек. Пора, когда от главных врачей можно было услышать настороженное «И как это работает?», «Надо ли нам такое?», миновала, и сегодня медучреждения, особенно столичные, активно взаимодействуют со страховщиками. На рынке страховых услуг уже более 10 компаний, предлагающих ДСМР.

О медицинской страховке в деталях — разговор с председателем Комитета по медицинскому страхованию «Белорусская ассоциация страховщиков», председателем ревизионной комиссии ОО «Белорусская ассоциация врачей» Мариной Кикнавелидзе.

Досье

Родилась на Украине в семье врачей. В 1985 году окончила Минский госмединститут по специальности «лечебное дело». Работала акушером-гинекологом в госмедучреждениях Минска. Опыт в сфере медицинского страхования — около 20 лет. Возглавляет национальную ассистирующую компанию, организующую медпомощь лицам, которые приобрели страховой полис.

Имидж укрепляет, прибыль не увеличивает?

— Марина Леонидовна, кто в Беларуси, на ваш взгляд, заинтересован в развитии ДСМР?

— Все субъекты, задействованные в этом процессе. В первую очередь сами граждане, которые стремятся получить медпомощь на более высоком уровне. Выгодно ДСМР и организациям здравоохранения, ведь выплаты по медполисам — источник привлечения денежных средств. Ну и наконец, страховые компании: для них ДСМР — значимый вид страхования, который может приносить прибыль…

— Почему «может»? Разве он не обеспечивает гарантированный доход?

— Прибыль появляется при большом количестве застрахованных, крупных суммах страховки, определенном уровне «раскрученности» услуги на страховом рынке.

ДСМР в Беларуси пока относится к имиджевым видам страхования. Иными словами, его могут позволить себе только компании, которые располагают полным пакетом услуг, и ДСМР существует за счет более ходовых видов страхования. Некоторые страховые организации временами показывают по нему убыточность свыше 100%.

Объясню почему. Допустим, в начале года предприятие застраховало определенное число сотрудников, перечислило взносы. Из собранной суммы 5% нужно заплатить в бюджет, фонд превентивных мероприятий, до 15% — посреднику (агенту, брокеру). На ведение дел, рекламу и зарплату сотрудникам уходит свыше 35%. В итоге на формирование страхового фонда остается менее половины средств. В то же время выплаты по страховым случаям нередко превышают сумму взносов в десятки, а то и сотни раз.

А если учесть потери из-за инфляции, повышения в течение года тарифов на медуслуги и прочих объективных обстоятельств, страховая компания оказывается в глубоком минусе.

К слову, в России считается благоприятным уровень выплат в соотношении с собранными средствами 80–90%.

Позвонил страховщику — и к врачу

— У человека, который рассчитывает на большее внимание к себе со стороны медиков, всегда есть возможность получить консультацию, пройти обследование на платной основе — как в поликлинике или больнице, за которыми он территориально закреплен, так и в любом другом учреждении, включая ведущие стационары и РНПЦ. Есть ли преимущества у того, кто позаботился о медстраховке, по сравнению с получающим традиционную платную услугу?

— Конечно. Во-первых, человек вправе выбрать медорганизацию и доктора. Во-вторых, не надо искать нужную услугу, читать отзывы о докторах, звонить в регистратуру, записываться на прием, узнавать, к какому специалисту лучше обратиться, оформлять договор о предоставлении платной услуги и прочие документы. Все это становится заботой страховой компании. Клиенту достаточно сообщить, что с ним случилось, и назвать удобное время для посещения медучреждения.

Как правило, сотрудники страховых компаний имеют высшее медицинское образование — быстро определяют, к какому именно врачу следует попасть или какой вид обследования выбрать, а значит, сокращают маршрут получения медпомощи.

«За кадром» для клиента (пациента) остаются вопросы документооборота, согласование с медучреждением времени приема и прочие хлопоты.

После посещения врачи страховых компаний анализируют заключение. Если требуются дообследование, консультации других специалистов — организуют следующий этап.

Вся эта работа называется медицинский ассистанс, т. е. профессиональное сопровождение медпомощи.

— С кем страховые компании предпочитают работать — с государственными или коммерческими медучреждениями?

— И у первых, и у вторых есть плюсы. Частники мобильнее и гибче в плане взаиморасчетов, у них шире ассортимент услуг. Они давно поняли, что долгосрочное сотрудничество со страховыми компаниями выгодно, и ведут борьбу за каждого клиента (пациента).

В государственных ЛПУ большие потоки больных, специалисты загружены не только лечебной работой, поэтому взаимодействовать сложнее.

Однако у «бюджетников» ниже стоимость услуг. Кроме того, исключен риск махинаций. Раньше этим нередко грешили небольшие частные медцентры, особенно в сфере стоматологии: могли, например, выставить счет за экстренный прием по зубной боли, хотя провели только ультразвуковую чистку зубов; назначить «лишнюю» консультацию специалиста, без которой в конкретной клинической ситуации можно было обойтись.

Работники страховой организации отслеживают и объем медпомощи, и обоснованность оплаты.

— Вероятно, уже сформировался неофициальный перечень надежных организаций-партнеров с отлаженной логистикой сотрудничества, с которым выгодно иметь дело и страховщику, и застрахованному?

— Из государственных поликлиник в столице как часы работают 1-я центральная районная клиническая и НАНБ. Из стационаров могу отметить Республиканский клинический медцентр Управления делами Президента; 2, 4, 5 и 6-ю ГКБ; Городскую гинекологическую больницу Минска; РНПЦ «Кардиология»; Республиканский центр медреабилитации и бальнеолечения.

Заложить в соцпакет здоровье

— Какие программы страхования сегодня предлагают белорусам?

— Основных — 4 вида: амбулаторно-поликлиническая (она наиболее востребованная), стационарная (комплексная), стоматологическая помощь, а также программа лекарственного обеспечения.

— Сколько в среднем стоит страховка?

— За год — около 300 долларов в эквиваленте. Кратность и размер суммы взносов определяются условиями договора.

— Можете обрисовать портрет белоруса, имеющего медстраховку?

— Это проблематично. Более 90% договоров составляются с юридическими лицами. Организация или предприятие обеспечивают работников оговоренным перечнем медуслуг в качестве составляющей социального пакета. Лишь 5% клиентов страховых организаций заключают договор лично.

Подобная ситуация характерна для всех стран постсоветского пространства.

Среди юрлиц, страхующих сотрудников по максимальному спектру услуг, много представительств зарубежных фирм. У них есть отдельные программы, предусматривающие обслуживание не только работника, но и его семьи.

Рамки дозволенного

— Регламентируется ли условиями договора количество обращений в ЛПУ?

— Нет. Человек вправе сколько угодно и обследоваться, и лечиться, если в этом есть необходимость. В рамках страхового полиса он может полностью восстановить утраченное здоровье. Тем не менее конкретный объем услуг, место их предоставления, квалификация специалиста регулируются суммой страховки и, соответственно, лимитом ответственности страховщика.

Основание для выплаты — острое или внезапное расстройство здоровья. Допустим, у человека заболел живот, поднялась температура, подскочило давление — требуется прием у соответствующего специалиста…

Важно не путать ДСМР со страхованием от несчастных случаев, когда человеку возмещают ущерб от полученной травмы. При ДСМР страхуются имущественные интересы в ходе оказания медпомощи.

— Обладателем медицинского полиса вправе стать любой человек независимо от состояния здоровья? С инвалидами страховщики заключают договоры?

— Инвалиду I группы — откажут; инвалид III группы имеет право приобрести страховку.

Не работают страховые компании с теми, у кого диагноз с заведомо неблагоприятным прогнозом (например, ВИЧ, онкопатология, тяжелое психическое расстройство).

— В каких случаях владельцу медстраховки расходы не возмещаются?

— Существует общий для всех перечень состояний и заболеваний, не подлежащих оплате страховой компанией. Среди них ИППП, туберкулез, острая и хроническая лучевая болезнь, онкологические и наследственные генетические заболевания, хроническая и острая почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа, особо опасные инфекции (оспа, чума). Не перечислят средства и за косметологические услуги, пластические операции, мужскую стерилизацию, изменение пола, ЭКО, лазерную коррекцию остроты зрения; также на покупку инвалидной коляски и контактных линз.

Кроме того, следует знать, что обладателям медполиса оплачивается лечение исключительно традиционными методами. Если он обращается к специалисту, обещающему исцеление благодаря гирудо- или иппотерапии, травам, продуктам пчеловодства, страховка не работает.

Нельзя в рамках медполиса пройти обследование для получения справки на ношение оружия или управление транспортным средством, прибрести БАДы и витамины.

А вот оформление больничного листа страховкой предусмотрено.

— Может ли человек одновременно пользоваться услугами бюджетной медицины и по медполису?

— Такой «двойной подход» у нас встречается часто, и в большинстве случаев страховые компании об этом не знают. Самому человеку выгодно: на бюджетных услугах он экономит свои деньги. А у работников организаций здравоохранения и страховых компаний появляются сложности. В таких обстоятельствах очень трудно отслеживать динамику состояния здоровья и объемы оказанной помощи.

— Какие проблемы в сфере добровольного медстрахования, на ваш взгляд, пока остаются нерешенными?

— Страховка предполагает высокий уровень медицинского сервиса. Увы, не всегда хватает лечебно-диагностических мощностей организаций здравоохранения. Эта особенность в большей мере касается медучреждений регионов. Чем дальше от столицы, тем уже спектр медуслуг, ограниченнее выбор специалистов.

Хотя для жителя периферии иметь медполис выгодно уже потому, что последний дает право обслуживаться в любом учреждении любого города и даже «перескакивать» через установленные этапы обследования. Допустим, появились проблемы с сердцем.

Вместо того, чтобы идти к терапевту, затем по его направлению ехать в областной центр к кардиологу, можно сразу проконсультироваться у узкого специалиста высокой квалификации в столичном специализированном центре.

Расширение территориального охвата — одно из направлений развития ДСМР.

Источник: www.medvestnik.by